TOC – Transtorno Obsessivo-Compulsivo

As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) são obsessões ou compulsões recorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar sofrimento acentuado à pessoa.  Leigamente, diz-se que a pessoa tem várias manias esquisitas ou estranhas mas, normalmente, o próprio portador de TOC sabe que suas manias, obsessões e/ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Para entender melhor, vamos começar definindo melhor o que são as obsessões e as compulsões, as primeiras, alterações do pensamento, as segundas, do controle dos impulsos.

Obsessões são pensamentos ou idéias (p. ex. dúvidas), impulsos, imagens, cenas, enfim, são atitudes mentais que invadem a consciência de forma involuntária, repetitiva, persistente e normalmente absurdas. Essas idéias obsessivas são ou não seguidas de rituais destinados a neutralizá-los, as compulsões.
Os pesamentos obsessivos são experimentados como intrusivos, inapropriados ou estranhos pelo próprio paciente, o que acaba causando mais ansiedade e desconforto emocional. A pessoa tenta resistir a esses pensamentos, ignorá-los ou suprimi-los com ações ou com outros pensamentos, mas sempre, o próprio paciente reconhece tudo isso como produto de sua mente e não como se fossem originados de fora (como ocorre na esquizofrenia). 

Compulsões são comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, fazer verificações, fechar portas 4 vezes), ou atos mentais (rezar,contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras (auto impostas) que devem ser seguidas rigidamente.
Os comportamentos ou attudes mentais compulsivas são destinadas a prevenir ou reduzir o desconforto gerado pela obsessão, ou prevenir alguma situação ou evento temidos. Como dissemos, o próprio paciente percebe que essas atitudes não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem evitar, ou que são claramente excessivas, mas essa crítica não é suficiente para inibir a compulsão.

A intromissão indesejável de um pensamento no campo da consciência de maneira insistente e repetitiva, reconhecido pelo indivíduo como um fenômeno incômodo e absurdo, é denominado de Pensamento Obsessivo. Portanto, para que um pensamento seja considerado Obsessão é necessário o aspecto involuntário, bem como o reconhecimento de sua conotação ilógica e absurda pelo próprio paciente, ou seja, ele deve ter crítica sobre o aspecto irreal e esdrúxulo desta idéia indesejável.

As Obsessões estão tão enraizadas na consciência que não podem ser removidas simplesmente por um aconselhamento razoável, nem por livre decisão do paciente. Elas parecem ter existência emancipada da vontade e, por não comprometerem o juízo crítico, os próprios pacientes têm a exata noção do absurdo de seu conteúdo mental. Em maior ou menor grau, as Idéias Obsessivas ocorrem em todas as pessoas, notadamente quando crianças. Com o amadurecimento do Sistema Nervoso Central as pessoas normais vão deixando a maioria das Idéias Obsessivas.

As Idéias Obsessivas que normalmente as pessoas costumam ter, sem que sejam consideradas pacientes de TOC, podem aparecer, por exemplo, como uma musiquinha conhecida que não sai da cabeça, ou a idéia de que pode haver um bicho debaixo da cama, ou que o gás pode estar aberto apesar da lógica sugerir estar fechado. Em crianças aparecem como um certo impedimento em pisar nos riscos da calçada, uma obrigatoriedade em contar as árvores da rua ou os carros que passam, etc. Estas idéias obrigatórias, quando exageradas e causadoras de significativa ansiedade ou sofrimento, constituem quadro patológico.

Os temas das Idéias Obsessivas nos pacientes com TOC pode ser extremamente variável, entretanto, em grande número de vezes diz respeito à higiene, contaminação, transmissão de doenças, bactérias, vírus, organização ou coisas assim. É muito freqüente também a existência de Idéias Obsessivas sobre um eventual impulso suicida, como por exemplo, a idéia de ter um impulso incontrolável e saltar da janela de edifícios altos, ou ser acometido subitamente por impulsos de agressão e ferir pessoas, principalmente os filhos.

Neste último caso, a obsessão está justamente em acreditar que, diante de um mal estar súbito, a pessoa venha a perder o controle e executar, impulsivamente, aquilo que sugere tais idéias mas, ao contrário do que podem pensar algumas pessoas, o paciente comTOC não realiza esses atos, apenas tem medo de vir a fazer.

São muitos os exemplos de pessoas que adotam uma conduta excêntrica motivadas pela obsessão da contaminação ou pelo medo continuado de contágio diante de qualquer coisa que lhes pareça suspeita. Há ainda, casos de pessoas que se sentem extremamente desconfortáveis quando próximas de objetos pontiagudos, facas, foices, etc, devido a idéia indesejável de que podem, repentinamente e misteriosamente, perder o controle e matar uma pessoa querida.

Desta feita, a Obsessão é um processo mental que tem caráter forçado, uma idéia associada a um sentimento penoso que se apresenta ao espírito de modo repetido e incoercível. São idéias impostas ao psiquismo, incômodas e sentidas como involuntárias, as quais entram na mente contra uma resistência consciente.

A similaridade entre Obsessões e Fobias foi observada já em 1878 por Westphal, criador do termo Fobias Obsessivas. Seriam medos que dominam a consciência, e que embora sejam reconhecidos como anormais, o paciente que não consegue suprimi-los. Aliás, vê-se muito bem, nos exemplos práticos, o componente de medo que normalmente acompanha as idéias Obsessivas.

A Obsessão com déias de doença e contaminação pode ser entendida como uma Fobiade doença, uma ruminação mental sem fim em torno da possibilidade de sofrer qualquer tipo de doença. Ainda que o fenômeno obsessivo seja distinto do fenômeno fóbico, é sempre bom ter em mente que ambos podem ser faces distintas de uma mesma moeda ou, o que mais provavelmente poderia ser, a fobia pode estar originando uma obsessão e vice-versa.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Os Pensamentos Obsessivos, como sintomas, são estudados na página ssobre Alterações do Conteúdo do Pensamento. Como dissemos, são idéias de caráter obrigatório e impostas ao indivíduo, independente de sua vontade, mesmo sendo contrárias aos argumentos de sua lógica e de seu juízo.

Essa característica faz com que as pessoas pouco familiarizadas com assuntos dessa natureza, se espantem com o fato de Fulano, “tão inteligente“, possa estar sendo dominado por idéias que escapam de sua vontade. Acreditam que isso possa ser uma espécie de “fraqueza mental” e falta de um pensamento, digamos, forte o suficiente para dominar tais pensamentos. Além de não ajudarem o paciente, ainda deixam-no com complexo de culpa, de fraco, de incompetente…

Para o diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo, os pensamentos obsessivos, e as conseqüentes compulsões deles decorrentes, devem ser suficientemente intensos para causar sofrimento acentuado, consumir tempo, interferir significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional ou nas atividades e relacionamentos sociais.

As Compulsões, como vimos, são comportamentos repetitivos e intencionais (apesar de quase involuntários), desempenhados em resposta à Idéia Obsessiva e com a finalidade de prevenir o desconforto de um suposto acontecimento terrível. Os atos compulsivos são ritualísticos, estereotipados e absurdos e, caso não sejam realizados à contento, a ansiedade acoplada à idéia obsessiva acerca de algum provável acontecimento desagradável passa a incomodar muito o paciente.

Normalmente os atos compulsivos envolvem atitudes de higiene, como por exemplo, lavar as mãos, limpar coisas metodicamente, ou atitudes de contar, conferir, arrumar. Outras vezes, implicam em tocar ou olhar objetos de maneira ritualística.

Incidência
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo era considerado, até pouco tempo, uma doença “oficialmente” rara. Dissemos “oficialmente”, porque se levava em conta, para o estabelecimento de sua incidência ou prevalência, apenas o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento psiquiátrico especializado. Hoje em dia, a procura do tratamento especializado mudou esses índices significativamente. Jenicke (1990) calculou que esse diagnóstico está em torno de 10% de todos os pacientes que procuram atendimento de psiquiatria.

O Epidemiologic Catchment Study (ECA), norte-americano, encontrou inicialmente uma prevalência para toda a vida de 2,5%. Karno mais recentemente (1988) estabeleceu cifras de 3,0% para a prevalência do TOC para toda a vida e de 1,6% em 6 meses (Bland,1988). Estas cifras podem ser supervalorizadas, pois foram obtidas por entrevistadores leigos do ECA. Cálculos mais recentes estimam ao redor de 0,3% a prevalência para a população (Flament, 1988).

As cifras citadas podem estar subestimadas, pois os indivíduos com TOC têm vergonha de seus sintomas, não estão incapacitados pelos mesmos e muitas vezes não se dão conta de que o que sentem são manifestações patológicas.Levando estes fatos em conta,Jenicke (1990) calcula que seja de 1 a 2% o risco que as pessoas tem de desenvolverTOC. O DSM-IV, por sua vez, estima a prevalência para toda a vida, ao redor de 2,5% e de entre 1,5 a 2,1% a prevalência para o período de um ano.

A incidência do TOC é maior em pessoas com conflitos conjugais, divorciados, separados e desempregados. É maior também nos familiares de 1º grau (3 a 7%) de portadores de TOC, é igualmente presente entre homens e mulheres, sendo um pouco mais freqüente em adolescentes masculinos (75%). O início da doença se dá em torno dos 20 anos, mas não é incomum em crianças.

TOC – Fisiopatologia
Uma variedade de anormalidades biológicas têm sido associadas ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo na tentativa de estudar-se as causas desse transtorno. Nascimentos traumáticos, sugerindo um papel importante do sofrimento cerebral precoce, comumente fazem parte da história de tais pacientes. Há também, por outro lado, uma concordância significativa entre a ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos e aepilepsia do lobo temporal, bem como o aumento de atividade metabólica no giro orbital esquerdo, constatado por imagens funcionais cerebrais em pacientes comTranstorno Obsessivo-Compulsivo.

Recentemente as pesquisas genéticas têm apontado também para uma alteração cromossômica envolvida nessa questão. A observação de que em algumas alterações neurológicas, como por exemplo a epilepsia do lobo temporal, coréia de Sydenhan, Parkinson pós-encefalites, Síndrome de Giles de la Tourette, ocorremcom freqüência  obsessões e compulsões, juntamente com os avanços na neurofarmacologia, através da boa resposta do TOC a antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, tem estimulado a se pesquisar cada vez mais as bases biológicas deste transtorno.

Numerosas pesquisas sugerem fortemente um envolvimento da serotonina, um neurotransmissor, na fisiopatologia do TOC. Esses estudos se baseiam nas boas respostas terapêuticas de 40 a 60% dos pacientes tratados com antidepressivos que proporcionam a recaptação de serotonina (5HT), tais como a Clomipramina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina e outros (veja na seção Tratamentos e Farmacologia). Por outro lado, alguns tricíclicos menos serotonérgicos, como a desipramina, são ineficazes noTOC.

Outros estudos mais recentes têm demonstrado uma diminuição da liberação de cortisol e de prolactina com o uso do m-cloro-fenilpiperazina (m-CPP), um agonista do receptor 5-HT, em pacientes com TOC, indicando também um envolvimento do sistema serotonérgico neste transtorno. Tem-se observado também, através da Ressonância Magnética, um menor volume do núcleo caudato nos pacientes com TOC em comparação com pessoas normais.

O PET, que é um exame de imagem funcional do cérebro, tem mostrado que o metabolismo de glicose está aumentado no córtex órbito-frontal e no giro cíngulo, caracterizando assim uma hiperatividade dessa área nos portadores de TOC. Essa hiperatividade tende a diminuir durante o tratamento, tanto através do tratamento por terapia comportamental como por o uso de medicamentos. Também parece haver uma redução no metabolismo da glicose na região olebtofrontal bilateral (hipofunção).

Progressivamente outras alterações neurobiológicas têm sido associadas ao TOC, como por exemplo, o aumento do fluxo sangüíneo cerebral no córtex orbitofrontal, neostriatum, globo pálido e tálamo, bem como no hipocampo e córtex posterior do giro cíngulo, todos detectados com PET e SPECT cerebrais.

Chama-se Capsulotomia uma técnica cirúrgica neurológica atualmente empregada para o tratamento de casos de TOC incapacitantes e resistentes ao tratamento tradicioal. No XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria de 2002, Nasser JA, Falavigna A, Alaminos A, Fishmann H, Bezerra M, do Instituto do Sono e Neurológico da Universidade Estácio de Sá e do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro, apresentaram um trabalho de avaliação da eficácia dessa capsulotomia anterior em pacientes com TOC de difícil controle.

Nesse estudo foram avaliados 12 pacientes com TOC diagnosticados por neuropsiquiatras experientes em indicar a cirurgia e selecionados para serem submetidos à capsulotomia anterior bilateral estereotáxica guiada por imagem. Houve uma melhora de 70% na média dos casos. A melhora mais significativa, acima deste valor se observa nos casosonde a obsessão é o maior sintoma e com pouca depressão associada. Isso está de acordo com a literatura. Não houve complicações permanentes com o procedimento.

Não é infreqüente o pacientes alternarem depressão e até algumas psicoses fugazes no primeiro mês de pós-operatório que com o passar dos dias vão sendo dissipadas. A capsulotomia anterior para TOC é um procedimento seguro e eficaz, desde que bem indicado por equipe experiente preenchendo todos os critérios seletivos adequados.

Quadro do TOC
O TOC é uma doença crônica e de evolução muito variável. Ela tanto pode surgir de forma abrupta, após algum evento desencadeante ou, mais comumente, insidiosamente sem que esteja associada à algum evento estressor importante. A evolução pode ser com piora, estabilização dos sintomas ou apresentação sob forma de crises episódicas. As características fundamentais dos pacientes portadores do TOC, como dissemos, são asCompulsões e Obsessões.

Entretanto, os sintomas de Compulsões e Obsessões costumam estar presentes em vários outros quadros psiquiátricos, notadamente nos quadros afetivos depressivos eansiosos. Algumas características podem ser apontadas como sugestivas desses sintomas serem, de fato, de natureza primária, ou seja, de refletirem realmente um Transtorno Obsessivo-Compulsivo, e não secundariamente a outros quadros depressivos e/ou ansiosos.

A chamada dúvida patológica é um sintoma marcante da obsessão. Normalmente o paciente é extremamente inseguro em relação à seu arbítrio, tortura-se diante da possibilidade de fazer ou não fazer, se está certo ou errado. Torna-se, assim, extremamente indeciso e incapaz para decidir-se.

O paciente com TOC, por exemplo, costuma ter também uma preocupação exagerada com eventos pouco prováveis de causar-lhe algum dano, tais como a contaminação, roubo, perdas, etc., preocupações estas que acabam obrigando-o a lavagens, recontagens, rechecagens, etc.

Também o constante sentimento de que algo está ainda faltando, incompleto ou imperfeito acaba fazendo com que esse paciente tenha extrema dificuldade prática para concluir tarefas. Vem dessa incerteza patológica a necessidade de repetição, de lavar novamente, de contar de novo. Acredita sempre que o gás não está bem fechado, que as mão não estão tão limpas, etc.

Portanto, a doença é crônica e seu prognóstico não é bom. Há trabalhos atestando que 20 a 40% dos pacientes não obtém melhora apesar do tratamento médico, 40 a 50% tem melhora moderada e apenas 20 a 30% melhoram significativamente. O bom ajustamento social e profissional ajuda a melhorar o prognóstico. Há casos onde a hospitalização é necessária, principalmente quando o paciente submete-se totalmente às compulsões ao invés de resistir à elas.

Acompanhando a manifestação central ou a idéia obsessiva desse transtorno, deve haver sempre um sentimento de medo e/ou ansiedade presente continuamente. Tal sentimento desagradável freqüentemente leva a pessoa a tomar medidas contra a idéia ou impulso inicial, gerando assim o ato compulsivo ou compulsão. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo da Personalidade, isso não acontece e a pessoa é concordante com sua maneira metódica e organizada de ser, ela considera esse traço anancástico como meritoso, ao contrário do portador de TOC que anseia muito ser diferente.

Kaplan delimita quatro padrões sintomáticos principais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo pela ordem decrescente de freqüência. De fato, essa ordem de freqüência pode ser constatada na prática clínica cotidiana:

1- Obsessão de contaminação, seguida de banhos, ou da higiene das mãos, ou atitudes mais esdrúxulas. O objeto temido é difícil de evitar, como o pensamento sobre urina, fezes, contaminação microbiana, feridas, doenças, sujeira em geral e a compulsão envolve banhos e limpeza. Tais pacientes podem auto-produzir escoriações pela forma exagerada com que se lavam e escravizam-se pelo ritual absolutamente rígido do ato de limpeza. Este é o padrão sintomático mais comum.

2- A obsessão da dúvida seguida da compulsão para verificação é o segundo tipo mais encontradiço. A obsessão de ter negligenciado a prevenção do perigo, como por exemplo, ter deixado o gás aberto, o ferro de passar ligado, a porta da frente destrancada, a torneira aberta, as gavetas e portas semi-abertas, etc., determina complicados mecanismos de verificação e reverificação obrigando o paciente a voltar várias vezes ao mesmo local. Várias são as situações onde o indivíduo obsessivo é incomodado por sentimentos de culpa por ter negligenciado alguma coisa, daí a falsa impressão do perfeccionismo e meticulosidade.

3- Em terceiro lugar vem os pensamentos obsessivos meramente invasivos de temática extremamente variável; pensamentos libidinosos e obscenos dirigidos à objetos de veneração e respeito (santos, mãe, crianças, filhos), agressões que o indivíduo considera condenável. Por ter consciência destes pérfidos pensamentos habitando o seu psiquismo a ansiedade experimentada chega a ser insuportável.

4- A lentidão obsessiva ou pensamento persistente de criteriosa meticulosidade na execução das atividades corriqueiras transformando cada atividade quotidiana numa verdadeira liturgia de perfeição e ordem. As coisas têm que ser feitas assim ou assado e, na dúvida de terem saído imperfeitas são meticulosamente repetidas. As tarefas do dia-a-dia tornam-se demasiadamente morosas e de realização extremamente complexa e cansativa.

Colecionismo ou hábito de juntar tranqueiras
Chama-se colecionismo a grande dificuldade ou incapacidade de descartar objetos usados e/ou inúteis, mesmo se não tiverem valor sentimental. Trata-se de uma atitude compulsiva, portanto, intimamente relacionada aos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo.

Algumas espécies animais têm o colecionismo como mecanismos de sobrevivência, portanto, um comportamento inato. O estudo neurofisiológico desse comportamento favorece hipóteses sobre neurocircuitos dopaminérgicos especificamente relacionados ao colecionismo

Além dos transtornos obsessivos o colecionismo pode estar presente também em outras patologias, como por exemplo, na Demência os pacientes têm extrema dificuldade para descartar objetos.

Alguns pesquisadores defendem a idéia de que, em casos específicos, o colecionismo deveria ser considerado uma patologia própria e não um sintoma – seria o chamado colecionismo patológico.  Calcula-se que o colecionismo, puro e simples e sem relação com outros sintomas obsessivo-compulsivos, esteja presente em aproximadamente 5% da população.

Comorbidade 
Na realidade paira um dúvida na psicopatologia; seria realmente um caso de comorbidade se estivermos diante de um paciente com depressão mais sintomas obsessivo-compulsivos, ou estes seriam uma sintomatologia atípica da própria depressão?

De qualquer forma é extremamente comum a associaçào de TOC com transtornos depressivos e ansiosos. Também pode ocorrer essa concordância clínica com a esquizofrenia em aproximadamente 10% dos casos, com o estresse pós-traumático, com a dismorfobia, com transtornos da alimentação (anorexia e bulimia), com a hipocondria, e outros.

A depressão é um achado muito significativo nos obsessivos e tal ocorrência, juntamente com a melhora do quadro com antidepressivos sugerem, no mínimo, alguma semelhança bioquímica entre estes distúrbios. Entretanto, até o momento nenhuma das teorias etiológicas pode ser definitivamente confirmada como verdadeira.

Temos ainda que diferenciar o TOC franco do Transtorno Obsessivo da Personalidade. Como vimos acima, esse transtorno de personalidade tem como característica uma maneira metódica de ser, um modo mais ritualísta de se relacionar com a realidade, um sentimento constante de inseguraça. Como distúrbio da personalidade, o tipo Obsessivo-Compulsivo (ou Anancástico) não caracteriza ainda um estado mórbido, ou seja, não proporciona ainda sofrimento ou comprometimento significativo na vida de relação ou na capacidade ocupacional. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo franco já deve haver expressiva evitação e inibição social, conforme apregoa a definição das neuroses.

(Fonte: Ballone GJ – Transtorno Obsessivo-Compulsivo – in. PsiqWeb Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/)